MBD

МБД

1. Што претставува медицина базирана на докази?

“Совесна , експлицитна и разумна употреба на новиот најдобар доказ за донесување одлуки за заштита на индивидуални пациенти”

МБД не е ограничена само на критичка оцена од научната литература, но истовремено ја промовира соодветната употреба на најдобриот доказ при донесување на одлуки кај индивидуални пациенти/популации со преферирање на мислење од експерти. За постигнување на овие цели МБД ги користи клиничко-епидемиолошките и биостатистичките студии како и вештините од фармако-информатиката во секојдневната медицинска пракса.

Спој на индивидуална клиничка пракса со најдобар достапен доказ од системски испитувања, комбинирано со проценките за цена-ефективност доведува до добра пракса на МБД (моќен инструмент за донесување на одлуки за најефикасните и најдостапни медицинси интервенции). Земјите во развој најчесто имаат ограничени извори на здравствена заштита, од тие причини единствено на доказ базираните медицински интервенции се корисни нудејќи најдобра цена. Во пракса се користат и докази добиени од клинички, епидемиолошки и биостатистички испитувања, понатаму докази од фармакоинформатика,фармакоекономија.

Принципите на МБД може да се аплицираат и на другите професии асоцирани со здравствената заштита колективно опишани како здравствена заштита базирана на докази (ЗЗБД). кој може да се аплицира во секојдневната пракса преку 3 стратегии:

1. Учење како да се практикува МБД

2. Барање и аплицирање на абстракти/прегледи базирани на докази

3. Барање и имплементирање на водичи базирани на докази во клиничката пракса

Употреба на МБД

“Гњурни во информции, барајќи докази” е најголемиот парадокс со кој се соочуваат здравствените работници во време на информациона техологија. Новата информациона експлозија во медицински науки создава многу потешкотии за лекарите во проценувањето и селектирањето на релевантни и валидни информации за донесување одлуки од типот цена/ефективност (поради слабиот квалитет на одредени мед литература или се со лоши методолошки истражувања). Денеска на здравствените работници им се потребн одлични вештини во пребарување на литературата, како и способност за селектирање на лошо од добро истражување. Меѓутоа МБД не се состои само во наоѓање на било каков релевантен истражувачки документ и користење на неговите одлуки и заклучоци во клиничкото одлучување. Генерално постојат 5 главни чекори во практцирањето на МБД:

1. поставување на парашања кои можат да се одговорат

2. барање на најдобар може надворешен доказ

3. евалуација на доказот на системски и објективен начин:

- критички пристап кон валидноста на истражувачките методи

- проценка на клиничкото значење

- евалуација на апликативноста на надворешниот доказ врз пациентот

4. имплементирање на надворешниот доказ во клиничка пракса

5. евалуација на работата (рангирање на само-евалуацијата до проценување на здравствената технологија на системот за пренесување на здравствена заштита)

Голем број на здравствени работници не го применуваат своето знаење базирано на докази. Постојат неколку причини за тоа :

1. информациите кои содржат најдобар релевантен доказ не стигнуваат до здравствените работници, бидејќи :

- не ги потврдуваат потребите за информации, ниту ги идентификуваат своитен празнини во знаењето или се неефикасни во искажувањето на клиничките прашања

- незнаат каде да побараат докази или како да проценат дали е релевантен (системско пребарување и вештини за критички пристап на поделба на лошо од добро )

- немаат ниту простор ниту време за проценување на изворите за докази

2. не знаат како да ги преведат нумеричките резултати во клинички познати термини (оценка на клиничката важност на документот)

3. недостаток на вештини за одлучување за апликативноста на доказот врз индивидуални пациенти или популации (оценка за варијабилноста на факторите ризик/корист врз индивидуални пациенти)

4. немаат финансиски или физички извори за имплементирање на новата добра пракса

5. релевантен извештај, можно е да не им е достапен на начин на кој ќе направат проценка цена-ефикасност

6. дури и кога доказот им е презентиран не успеваат да го аплицираат поради несогласувањата со филозофските цели на МБД како закана за нивната слобода за практикување како што самите сметаат или на нефлексибилното донесување на одлуки.

Земјите во развој имаат долга традиција на генерирање на пристапи кои тежнеат да обезбедат најдобра можна терапија за нивната популација. Овие пристапи вклучуваат програми за есенцијални лекови, полиси за генеричко препишување и продуцирање на водичи за национален третман. СЗО во соработка со овие земји работи на добивање

и имлпементирање на разни докази за истражување на “зачувување на животот” во медицинската пракса.

2. Терапевтски водичи базирани на докази

Тераписките водичите силно влијаат врз клиничката пракса и нивните препораки треба да се базирани на системска идентификација и синтеза на најдобрите достапни научни докази. Ваквите водичи треба да се развиваат со употреба на доказ базирана методологија и ваквиот развоен процес во основа бара различни извори (пари, време, вештини). Земјите во развој може да не расополагаат со ваквите извори но сепак е можно да се обезбедат докази:

а) за нивната популација

б) прифаќање на терапевтски водичи од други земји и нивно преведување за локална имплементација

в) користење на локалната експертиза за проценка на апликација на веќе постоечките водичи, во однос на создавање докази за изготвување на локални водичи

г) во отсуство на доказ се зајакнува валидноста на водичите преку подобрување на развојниот процес според најновите сознанија за методологијата и развојот на водичите

Развоен процес на водичите базирани на докази

Основни чекори кои се прифатени кои водат до научни и клинички базирани водичи базирани на докази се:

1. јасна идентификација на насловот на водичот

2. составување на групата за која се преферира да е мултидисциплинарна, во која се вклучени сите stakeholders со практично искуство за дадениот наслов на водичот.

3. идентификација и проценка на доказот кој ќе вклучи:

а) системско пребарување на литературата за доказ

б) проценка на релевантноста за насловот на водичот

ц) собирање на доказите (мета-анализи на табелите со докази)

д) категоризација на доказите според квалитетот

4. преведување на доказот во препораки:

а) употребување и собирање на мислења за апликација на доказот

б) проценка на цената и транспарентноста на интервенциите

5.надворешна ревија на докази од клинички експерти, корисници и експерти во методологија за водичи

6.специфицирање на временски ревии и up-date на водичи

Терапевтските водичи наоѓаат голема примена во практицирањето на МБД во земјите во развој во кои заедно со есенцијалната листа на лекови овозможуваат квалитетна здравствена заштита при лекување на болести.

Неопходноста од клиничките водичи се должи на лимтирачките извори, доказ од оскудна пракса, варијации во заштитата на пациентите и професионалната одговорност. Водичите за пракса се дефинирани како “системски развиени тврдења за одлуките на практиционерите и пациентите за соодветна здравствена заштита при клинички услови”.

Примена на МБД во земјите во развој

Програми за есенцијални листи на лекови Моделот на СЗО за есенцијална листа на лекови пропишува приближно 300 поединечни лекови кои можат да придонесат за сигурни, ефикасни третмани на преносливи и непреносливи болести кои ги погодувааат поголемиот дел од светската популација. Есенцијалните лекови заедно со стандардните водичи за лекување на болестите, станаа cost-effective елементи на модерната здраствена заштита, постигнувајќи голем напредок во примената на здраствената заштита на сопствената популација. Концептот на есенцијалните лекови е широко прифатен како ефикасен, cost-effective елемент во пренесувањето на фокусот на рационална фармакотерапија базирана на докази. (СЗО 1998). Иако земјите во развој во принцип треба да ги промовираат доказите и ефикасните терапии, се поставува прашањето: Дали нивниот начин на работа е доволно ефикасен да ги донесе очекуваните позитивни резултати?

3. Основи на теоријата и праксата на медицината базирана на докази

Секаде во светот, независно дали станува збор за развиена земја или земја во развој се поставува прашањето: Како да бидеме сигурни дека оние пари кои се трошат на лекови се инвестирани ефективно со цел да обезбедат соодветна здравствена заштита на оние на кои им е потребна ? Иако прашањата за квалитетот на заштитата и клиничката ефективност на терапиите може да се однесуваат на различни теми во различни земји, сепак двете клучни цели на ова прашање се универзални:

• прво да се осигура дека индивидуалните пациенти примаат оптимална заштита
• второ, потребата да се зголеми здраствената корист кај целата популација што се постигнува со достапните извори.

Основни причини за неуспех на програмата

1 Прерано прифаќање на нова клиничка пракса без соодветен доказ за нивната клиничка ефективност или за нивниот однос цена/ефективност.

2. Прифаќање на нова клиничка пракса премногу бавно иако за нив се покажало дека се ефикасни и со прифатлива цена

3. Недостаток на време да се совлада и евалуира доказот за нови интервенции

4. Со сиромашен квалитет водичи кои многу често се базирани на несоодветен доказ или се неприфатливи.

Сите набројани точки вклучуваат несоодветна употреба или недоволна употреба на нови научни докази. Со препознавање на фактот дека медицинските одлуки најчесто не се базирани на нови научни сознанија воид до развој на програми за клиничка ефективност со “поставени стандарди - набљудување на праксата - промени во инстиути” циклус каде соодветната употреба на најдобриот доказ е база за стандардите за практицирање. Праксата базирана на докази е најчесто дел од комплексен систем која се стреми кон мерење и евалуирање на актуелната пракса и ги промовира промените за подобра заштита како новите информации ќе станат достапни (надворешни докази) и применети во медицинска пракса. Ефикасноста во клиничката пракса втемелена на МБД овозможува најсоодветна примена на индивидуалната клиничка проценка , вклучување на пациентите и оценување на релевантни докази од научната литература.

Ваквиот нов пристап во медицинската заштита се фокусира најмногу во имплементирање на резултатите од новите, научно-валидни испитувања во дневните клинички одлуки со цел да се обезбеди оптимална заштита за индивидуални пациенти и популации. Промената на медицината водена од експертско мислење кон медицина базирана на докази се карактеризира со одлуки базирани на доказни материјали, а не на традиционални мислења од некои автори или од патофизиолоШки индивидуални убедувања или искуства.